Пупочная грыжа: почему не стоит откладывать операцию

Грыжа не проходит сама - она только увеличивается. Чем дольше ожидание, тем шире дефект, тем сложнее операция и тем выше риск ущемления. Единственный способ устранить проблему - хирургическое вмешательство, и проще это сделать вовремя.

Пупочная грыжа - выпячивание органов брюшной полости (петли кишечника, сальника) через дефект в области пупочного кольца. Это одна из самых распространённых грыж передней брюшной стенки. По частоте она уступает только паховой. Она встречается и у мужчин, и у женщин. У женщин - несколько чаще, что связано с беременностью и родами, при которых пупочное кольцо растягивается и ослабевает.

Многие пациенты живут с этой проблемой годами, потому что она «не болит» и «вправляется обратно». Небольшая безболезненная выпуклость в области пупка кажется косметическим дефектом, а не хирургической проблемой. Но это обманчиво. Грыжа со временем увеличивается: грыжевые ворота расширяются, в грыжевой мешок выходит всё больше содержимого. И чем больше грыжа, тем сложнее операция.

Главная опасность - ущемление. Грыжевое содержимое сдавливается в пупочном кольце, нарушается кровоснабжение, развивается некроз ущемлённого органа. Это экстренная ситуация, требующая немедленного хирургического вмешательства. Плановая операция - проще, безопаснее и с лучшим результатом, чем экстренная.

Ещё одна особенность заболевания - оно часто сочетается с диастазом прямых мышц живота (расхождением прямых мышц по белой линии). Диастаз ослабляет всю переднюю брюшную стенку и способствует формированию грыжи. Если устранить грыжу, но оставить диастаз, результат будет неполным: стенка живота останется слабой, а риск рецидива - повышенным. В нашем отделении мы устраняем оба дефекта за одну операцию.

Причины и факторы риска

Пупочное кольцо - анатомически слабое место передней брюшной стенки. Здесь проходили сосуды пуповины, и после рождения кольцо закрывается рубцовой тканью. Грыжа формируется, когда давление изнутри превышает прочность этого участка.

Факторы, которые повышают вероятность появления выпячивания:

• Беременность и роды (особенно многоплодные или повторные) - основная причина у женщин. Растущая матка растягивает переднюю брюшную стенку и пупочное кольцо.
• Ожирение - избыточная жировая ткань в брюшной полости создаёт постоянное давление на пупочное кольцо.
• Диастаз прямых мышц живота - расхождение мышц ослабляет белую линию живота и пупочную область.
• Тяжёлый физический труд, регулярный подъём тяжестей.
• Хронический кашель (у курильщиков, при ХОБЛ).
• Хронические запоры и натуживание.
• Асцит (скопление жидкости в брюшной полости) - при заболеваниях печени.
• Перенесённые операции в области пупка.
• Наследственность - слабость соединительной ткани.
• Возраст - с годами ткани теряют прочность.

Часто действует сочетание факторов. Типичный пример: женщина после двух родов, с диастазом и небольшим лишним весом - у неё дефект формируется постепенно и незаметно.

Симптомы пупочной грыжи: когда пора к хирургу

Основной признак - выпячивание в области пупка, которое увеличивается при натуживании, кашле, подъёме тяжестей и может уменьшаться в положении лёжа.

Обратитесь к хирургу, если вы замечаете:

• Выпуклость или припухлость в области пупка, которая появляется при нагрузке.
• Тянущую или ноющую боль в околопупочной области, усиливающуюся при физической нагрузке.
• Увеличение выпячивания в вертикальном положении.
• Дискомфорт или чувство тяжести в животе после еды, при ходьбе.
• Изменение формы пупка - он стал «выпирать» или деформировался.
• Кожа над грыжей стала тоньше или изменила цвет.

На ранних стадиях грыжа может не вызывать боли. Пациент замечает только косметический дефект - пупок «торчит». Но это уже грыжа, и она требует осмотра хирурга.

Срочно вызывайте скорую, если выпячивание стало плотным, резко болезненным, перестало вправляться, появились тошнота, рвота, вздутие живота, задержка стула. Это признаки ущемления, при котором необходима экстренная операция.

Когда нужна операция

Это абсолютное показание к плановой операции. Консервативного лечения не существует: бандаж может временно уменьшить дискомфорт, но не устраняет грыжу и не предотвращает ущемление.

Операцию планируют, когда грыжа диагностирована. Откладывать - значит дать ей увеличиться. Чем дольше пациент ждёт, тем больше становятся грыжевые ворота, тем сложнее реконструкция и тем дольше восстановление.

Единственное исключение - серьёзные декомпенсированные сопутствующие заболевания, при которых риск общего наркоза превышает риск самой грыжи. Такие ситуации обсуждаются индивидуально.

Методы лечения пупочной грыжи

Задача операции - не просто закрыть дефект, а реконструировать переднюю брюшную стенку: восстановить нормальную анатомию мышц и апоневроза (плотной сухожильной пластины, к которой крепятся мышцы живота). Это принципиально отличается от подхода, когда на дефект просто накладывается «заплатка» из сетки.

В нашем отделении основной метод - лапароскопическая реконструктивная (аугментационная) герниопластика eTEP. Открытая операция выполняется редко - когда пациенту противопоказан общий наркоз.

Лапароскопическая герниопластика eTEP

eTEP (enhanced-view Totally ExtraPeritoneal repair - расширенная полностью экстраперитонеальная пластика) - лапароскопическая операция, при которой хирург работает в преперитонеальном пространстве (между брюшиной и мышцами передней брюшной стенки), не входя в саму брюшную полость.

Это реконструктивная, а не просто укрепляющая операция. Сначала восстанавливается нормальная анатомия: сводятся разошедшиеся прямые мышцы, ушивается дефект апоневроза. Затем в преперитонеальном пространстве устанавливается сетчатый имплант, который усиливает (аугментирует) собственные ткани. Сетка находится за мышцами - она не контактирует с органами брюшной полости и не ощущается пациентом.

Как проходит операция:

• На передней брюшной стенке выполняются 3-4 прокола размером 5-12 мм. Проколы располагаются сбоку, вне зоны пупка.
• Хирург создаёт рабочее пространство в толще передней брюшной стенки - между мышцами и брюшиной. Вся операция проводится в этом слое, брюшная полость не вскрывается.
• Дефект апоневроза ушивается - прямые мышцы живота сводятся в нормальное положение. Если есть сопутствующий диастаз, он устраняется на этом же этапе.
• Устанавливается сетчатый имплант, который располагается позади мышц (в позиции retromuscular) и перекрывает зону дефекта с запасом. Имплант надёжно удерживается давлением брюшной полости - это естественная фиксация, аналогичная принципу «клапана».
• Ткани послойно восстанавливаются.

Преимущество eTEP перед другими лапароскопическими методиками (например, IPOM, при которой сетка устанавливается внутрибрюшинно) - отсутствие контакта сетки с органами брюшной полости. Это исключает риск спаечного процесса, связанного с внутрибрюшным расположением импланта.

Что даёт лапароскопическая операция по сравнению с открытой:

При сочетании грыжи с диастазом прямых мышц живота eTEP позволяет устранить оба дефекта одновременно - через те же проколы. Это одно из главных преимуществ методики: пациент получает полную реконструкцию передней брюшной стенки за одну операцию и один наркоз.

Открытая герниопластика

Открытая операция выполняется, когда пациенту противопоказан общий наркоз (тяжёлые сопутствующие заболевания, пожилой возраст). В таких случаях вмешательство проводится под спинальной или местной анестезией.

Через разрез в области пупка (5-10 см) хирург выделяет грыжевой мешок, вправляет содержимое и ушивает дефект. При небольших грыжах (до 2 см) возможна пластика собственными тканями. При грыжах большего размера устанавливается сетчатый имплант.

Открытый доступ также используется при ущемлённых грыжах, когда необходима ревизия содержимого грыжевого мешка и оценка жизнеспособности ущемлённых органов.

Наше отделение

Большинство плановых операций при пупочных грыжах мы выполняем лапароскопически (eTEP). Врачами отделения выполнено более [ЧИСЛО] таких операций.

Мы выполняем реконструктивную (аугментационную) пластику: не просто закрываем дефект сеткой, а восстанавливаем нормальную анатомию передней брюшной стенки - сводим мышцы, ушиваем апоневроз, а сетчатый имплант используем для усиления собственных тканей.

При сочетании грыжи с диастазом прямых мышц живота мы устраняем оба дефекта за одну операцию. Это позволяет получить хороший результат - и по функции, и по внешнему виду.

Берёмся за сложные случаи: рецидивные грыжи, грыжи с большими дефектами, сочетание грыжи с выраженным диастазом - в том числе когда другие клиники не готовы выполнять лапароскопическую операцию.

Большинство пациентов выписываются на 1-2-й день после операции.

Больница РАН - клиника при Российской академии наук. Наши хирурги совмещают клиническую практику с научной работой.

Как подготовиться к операции

Плановая лапароскопическая операция не требует сложной подготовки.

Обследование перед операцией:

• Общий и биохимический анализ крови, коагулограмма.
• Общий анализ мочи.
• ЭКГ, консультация терапевта (анестезиолога).
• Флюорография или рентген грудной клетки (если не выполнялась в течение года).
• УЗИ передней брюшной стенки (для оценки размеров дефекта, наличия диастаза и планирования операции).
• Анализы на инфекции (ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис).

За 3-5 дней до операции:

• Обсудите с врачом принимаемые лекарства. Антикоагулянты (варфарин, ксарелто и др.) необходимо временно отменить по согласованию с лечащим врачом.
• Специальная диета не требуется.

Накануне операции:

• Лёгкий ужин накануне вечером. С утра в день операции - не есть и не пить.

Все детали подготовки мы разберём на консультации. Вы получите памятку с конкретными рекомендациями.

Восстановление после операции

После лапароскопической операции (eTEP) пациенты, как правило, проводят в стационаре 1-2 дня. Большинство выписываются на следующий день после операции. Ходить можно в день вмешательства - через несколько часов после наркоза. Ранняя активизация ускоряет восстановление и снижает риск тромбоэмболических осложнений.

Болевой синдром после лапароскопической операции умеренный. В первые 2-3 дня может потребоваться приём обезболивающих в таблетках. К концу первой недели большинство пациентов отмечают, что дискомфорт практически не беспокоит.

К обычной повседневной активности можно вернуться через 7-10 дней. К нефизической работе - через 7-14 дней, при физическом труде сроки увеличиваются. Подъём тяжестей (более 5 кг) ограничивается на 4-6 недель. Спортзал, силовые нагрузки, упражнения на пресс - через 6-8 недель. Точные сроки определяет хирург на контрольном осмотре.

После открытой операции восстановление длится дольше: стационар 3-5 дней, болевой синдром более выражен и сохраняется до 7-10 дней, возвращение к работе через 3-4 недели, ограничение физических нагрузок - до 8-10 недель.

Первые 2-3 дня после выписки рекомендуется щадящий режим: без резких движений и подъёма тяжестей. Ходите пешком с первого дня - это полезно. Принимайте назначенные препараты. Наклейки на проколах (или швы) снимаются через 7-10 дней. Контрольный осмотр хирурга - через 7-14 дней после операции. При появлении температуры выше 38 градусов, нарастающего отёка или покраснения в области операции - свяжитесь с врачом.

Если одновременно с грыжей устранялся диастаз, хирург может рекомендовать ношение абдоминального бандажа на 3-4 недели. Это поддерживает переднюю брюшную стенку в период, пока ткани набирают прочность.