Что такое послеоперационная грыжа

Послеоперационная грыжа - это выпячивание органов брюшной полости в области старого хирургического рубца. Ткани в месте разреза расходятся, и через слабое место выпирает содержимое живота.

Такие грыжи встречаются часто - по разным данным, у 10-20% пациентов, перенёсших открытую операцию на брюшной полости. После лапароскопических вмешательств этот процент значительно ниже.

Грыжа может появиться через несколько месяцев после операции, а может - через несколько лет. Она не проходит самостоятельно и со временем, как правило, увеличивается. Чем дольше откладывать лечение, тем сложнее будет операция и тем выше риск осложнений.

Причины и факторы риска

Послеоперационная грыжа формируется, когда рубцовая ткань в области разреза оказывается недостаточно прочной, чтобы противостоять давлению изнутри.

Почему это происходит:

• Нагноение или воспаление послеоперационной раны - главная причина. Если рана после первой операции заживала с осложнениями, рубец получается слабым.
• Экстренный характер первой операции. При экстренных вмешательствах условия ушивания раны хуже, чем при плановых.
• Ожирение. Избыточный вес создаёт постоянное повышенное давление на брюшную стенку.
• Сахарный диабет и другие заболевания, замедляющие заживление тканей.
• Ранняя физическая нагрузка после операции - подъём тяжестей, натуживание до того, как рубец окреп.
• Хронический кашель (у курильщиков, при ХОБЛ).
• Повторные операции через тот же разрез.
• Возраст старше 60 лет - соединительная ткань теряет прочность.
• Приём кортикостероидов и иммуносупрессоров - эти препараты ухудшают заживление.

Иногда грыжа возникает и при отсутствии очевидных факторов риска - просто из-за индивидуальных особенностей соединительной ткани.

Симптомы послеоперационной грыжи

Обратитесь к хирургу, если в области послеоперационного рубца вы замечаете:

• Выпячивание, которое увеличивается в вертикальном положении, при кашле, натуживании, физической нагрузке. В положении лёжа может уменьшаться или исчезать.
• Дискомфорт или тянущую боль в области рубца, особенно при нагрузке.
• Ощущение «расхождения» тканей при напряжении мышц живота.
• Затруднения при физической активности - грыжа мешает нагибаться, поднимать предметы, заниматься спортом.
• Периодическую тошноту, вздутие живота, нарушение стула - при вовлечении петель кишечника.

При небольших грыжах единственным проявлением может быть едва заметная припухлость. Многие пациенты годами не придают ей значения.

Срочно вызывайте скорую, если выпячивание стало плотным, резко болезненным, перестало вправляться, появились тошнота, рвота, задержка стула и газов. Это признаки ущемления.

Классификация

Вентральные грыжи различаются по размеру и расположению, и от этого зависит выбор операции.

По ширине дефекта (классификация EHS):

• W1 (малые) - менее 4 см.
• W2 (средние) - от 4 до 10 см.
• W3 (большие) - 10 см и более.

По расположению:

• Срединные - в области рубца по средней линии живота (после лапаротомий). Самый частый вариант.
• Боковые - в области рубцов после аппендэктомии, операций на почках, после установки стом.

По вправимости:

• Вправимые - содержимое свободно возвращается в брюшную полость.
• Невправимые - из-за спаек между грыжевым мешком и его содержимым.
• Ущемлённые - экстренное состояние.

Размер грыжи напрямую влияет на сложность операции. При малых и средних дефектах возможен лапароскопический доступ. При больших дефектах (10 см и более) может потребоваться реконструкция брюшной стенки.

Отдельная категория - грыжи с потерей домена. Так называют ситуацию, когда значительная часть содержимого брюшной полости (петли кишечника, сальник) постоянно находится в грыжевом мешке и не помещается обратно. Такие случаи требуют особой подготовки: иногда перед операцией вводят воздух в брюшную полость (прогрессивный пневмоперитонеум), чтобы постепенно увеличить её объём и подготовить к вправлению содержимого.

Методы лечения послеоперационной грыжи

Консервативного лечения не существует. Бандаж может временно уменьшить симптомы, но не устраняет дефект и не защищает от ущемления. Устранить грыжу можно только хирургически.

Лапароскопическая герниопластика eTEP

eTEP (extended Totally ExtraPeritoneal) - лапароскопическая методика, при которой сетчатый имплант устанавливается в преперитонеальное пространство (между брюшиной и мышцами), вне брюшной полости. Принципиальное отличие от методики IPOM, при которой сетка располагается внутрибрюшинно и контактирует с органами.

Как проходит операция:

• Через 3-4 прокола размером 5-12 мм хирург формирует рабочее пространство между мышцами и брюшиной.
• Грыжевой мешок выделяется и вправляется.
• Дефект в апоневрозе ушивается - восстанавливается целостность брюшной стенки.
• Поверх ушитого дефекта устанавливается сетчатый имплант с достаточным перекрытием (не менее 5 см за края дефекта).
• Сетка располагается в преперитонеальном пространстве и не контактирует с органами брюшной полости.

Что даёт eTEP по сравнению с открытой операцией:

Методика eTEP применяется при малых и средних послеоперационных грыжах (дефект до 10 см), а также при части больших грыж - в зависимости от анатомии и состояния тканей.

Открытая герниопластика

При больших и гигантских вентральных грыжах, при многократных рецидивах или при невозможности лапароскопического доступа выполняется открытая операция. Используются различные методики реконструкции брюшной стенки: разделение компонентов (separation of components), установка сетки в разных позициях (onlay, sublay, underlay).

При больших и гигантских грыжах мы выполняем реконструктивную пластику с использованием методик сепарации компонентов: ECST (endoRamirez) - эндоскопическая передняя сепарация для возврата мышц на место, и TAR - задняя сепарация для расширения пространства под сетку. Подробнее об этих методиках - в статье Большие и сложные грыжи живота.

Выбор методики зависит от размера дефекта, качества окружающих тканей, количества предыдущих операций и общего состояния пациента.

Наше отделение

Послеоперационные грыжи - одно из основных направлений работы отделения. Врачами отделения выполнено более 500 таких операций. Большинство плановых вмешательств при грыжах малого и среднего размера мы выполняем лапароскопически (eTEP).

Берёмся за сложные случаи: рецидивные грыжи после нескольких предыдущих операций, большие и гигантские дефекты, грыжи с потерей домена (когда значительная часть содержимого брюшной полости «переселилась» в грыжевой мешок). Для больших и гигантских грыж владеем методиками ECST (endoRamirez) и TAR - реконструктивная пластика с возвратом мышц на место. В России эти операции выполняют единичные центры.

Больница РАН - клиника при Российской академии наук. Наши хирурги совмещают клиническую практику с научной работой.

Как подготовиться к операции

Обследование перед операцией:

• Общий и биохимический анализ крови, коагулограмма.
• Общий анализ мочи.
• ЭКГ, консультация терапевта (анестезиолога).
• Рентгенография грудной клетки (или актуальная флюорография).
• КТ брюшной полости с определением размеров грыжевых ворот и содержимого грыжевого мешка - обязательное исследование для планирования операции.
• УЗИ брюшной полости (при необходимости).
• Анализы на инфекции (ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис).

За 3-5 дней до операции:

• Обсудите с врачом принимаемые лекарства. Антикоагулянты необходимо временно отменить по согласованию с лечащим врачом.
• При больших грыжах может потребоваться подготовка кишечника - врач даст отдельные рекомендации.

Накануне операции:

• Лёгкий ужин накануне вечером. С утра в день операции - не есть и не пить.

Все детали подготовки обсуждаются на консультации. При больших и гигантских грыжах подготовка может быть более длительной - об этом хирург расскажет заранее.

Восстановление после операции

После лапароскопической операции (eTEP):

Стационар - 2-4 дня. Ходить можно в день операции или на следующий день. Боль умеренная, контролируется обезболивающими. Обычные дела - через 2-3 недели. На работу (если не физический труд) - через 2-4 недели. Тяжести не поднимать 6-8 недель. Бандаж - 4-6 недель.

После открытой операции:

Стационар - 5-10 дней, зависит от объёма реконструкции. Боль более выраженная, особенно при операциях с разделением компонентов. На работу - через 4-8 недель. Ограничение нагрузок - 8-12 недель. Бандаж - 2-3 месяца.

Общие рекомендации:

• Носите бандаж столько, сколько рекомендовал хирург. Он поддерживает брюшную стенку, пока сетка врастает в ткани.
• Не поднимайте тяжести сверх рекомендованного веса.
• Ходите пешком с первого дня - ранняя активизация снижает риск осложнений.
• Следите за весом. Избыточная масса тела увеличивает нагрузку на брюшную стенку и повышает риск рецидива.
• Контрольный осмотр хирурга - через 2-4 недели после операции.
• При появлении температуры выше 38°, нарастающего отёка, покраснения или выделений из ран - свяжитесь с врачом.