Паховая грыжа: почему не стоит откладывать операцию

Паховая грыжа - это выпячивание органов брюшной полости (чаще всего петли кишечника или сальника) через слабое место в паховом канале. Грыжа не проходит сама, и устранить её можно только хирургически.

У мужчин заболевание встречается примерно в 8-10 раз чаще, чем у женщин. Это связано с анатомией: паховый канал у мужчин шире, через него проходит семенной канатик. По статистике, каждый четвёртый мужчина в течение жизни сталкивается с этой проблемой.

Многие живут с грыжей годами, особенно если она небольшая и «вправляется» обратно. Но откладывать операцию рискованно. Главная опасность - ущемление: грыжевое содержимое сдавливается в грыжевых воротах, нарушается кровоснабжение, и это уже экстренная ситуация с угрозой некроза кишки. Плановая операция безопаснее и проще экстренной.

Ещё один частый страх - хроническая боль в паху после операции. Проблема реальная: по данным международных исследований, до 10-12% пациентов после открытой герниопластики жалуются на хроническую боль, которая сохраняется месяцами и годами. Основные причины - повреждение нервов при открытом доступе и использование металлических скоб для фиксации сетки. Но этот риск напрямую зависит от методики и материалов. Лапароскопический доступ с самофиксирующимся имплантом без металлических фиксаторов практически исключает хроническую боль - и именно так мы оперируем.

Причины и факторы риска

Грыжа возникает, когда давление внутри брюшной полости превышает прочность тканей в паховой области. Иногда слабое место существует с рождения (врождённая предрасположенность), иногда ткани ослабевают с возрастом.

Факторы, которые повышают вероятность появления грыжи:

• Тяжёлый физический труд, регулярный подъём тяжестей.
• Хронический кашель (у курильщиков, при ХОБЛ, бронхиальной астме).
• Хронические запоры и натуживание при дефекации.
• Избыточный вес и ожирение.
• Перенесённые операции в паховой области.
• Беременность (у женщин).
• Наследственность - слабость соединительной ткани, грыжи у близких родственников.
• Возраст старше 50 лет (ткани теряют эластичность).

Наличие одного или нескольких факторов не означает, что грыжа обязательно появится. Но если вы в группе риска, стоит обратить внимание на первые симптомы.

Признаки паховой грыжи: когда пора к хирургу

Грыжа обычно заметна визуально - в паховой области появляется выпячивание, которое увеличивается при натуживании или кашле. Но картина не всегда настолько очевидна.

Обратитесь к хирургу, если вы замечаете:

• Выпячивание или припухлость в паху, которое появляется при нагрузке и может исчезать в положении лёжа.
• Тянущую боль в паховой области, усиливающуюся при ходьбе, подъёме тяжестей, кашле.
• Чувство тяжести внизу живота.
• Жжение в области выпячивания.
• У мужчин - увеличение одной стороны мошонки (при пахово-мошоночной грыже).
• Боль, которая отдаёт в поясницу или бедро.

Срочно вызывайте скорую, если выпячивание стало плотным, болезненным, перестало вправляться, появились тошнота или рвота. Это признаки ущемления, которое требует экстренной операции.

Виды паховых грыж

Хирурги разделяют грыжи по нескольким признакам, и от этого зависит тактика операции:

По анатомии:

• Косая - проходит через внутреннее паховое кольцо по ходу пахового канала. Самый частый вариант, встречается и у молодых мужчин.
• Прямая - выходит через ослабленный участок задней стенки пахового канала. Чаще бывает у мужчин старше 40 лет из-за возрастных изменений тканей.
• Пахово-мошоночная - грыжевой мешок опускается в мошонку. Чаще всего это разновидность косой грыжи, которая не была вовремя прооперирована и увеличилась настолько, что спустилась в мошонку.

По состоянию:

• Вправимая - содержимое свободно возвращается в брюшную полость.
• Невправимая - из-за спаек содержимое не удаётся вправить.
• Ущемлённая - экстренное состояние, требующее немедленной операции.

По стороне:

• Односторонняя (правосторонняя или левосторонняя).
• Двусторонняя - при лапароскопии обе грыжи можно устранить за одну операцию.

Методы лечения паховой грыжи

Консервативного лечения не существует. Бандаж не устраняет грыжу и не предотвращает ущемление - это временная мера, не более. Задача операции - закрыть дефект и укрепить стенку пахового канала.

В нашем отделении 97% плановых операций выполняются лапароскопически (TAPP). Открытый доступ используется крайне редко (около 3% случаев) - только у пациентов, которым противопоказан общий наркоз (как правило, это тяжёлые возрастные пациенты с серьёзными сопутствующими заболеваниями). В таких случаях операция по Лихтенштейну выполняется под спинальной анестезией.

Лапароскопическая герниопластика TAPP

TAPP (трансабдоминальная преперитонеальная пластика) - лапароскопическая операция, при которой сетчатый имплант устанавливается через брюшную полость в преперитонеальное пространство (между брюшиной и мышцами).

Как проходит операция:

• На передней брюшной стенке выполняются 3 прокола размером 5-10 мм.
• В брюшную полость вводится камера и инструменты. Хирург работает под видеоконтролем с увеличением.
• Брюшина рассекается, выполняется широкая диссекция паховой области. Это технически сложнее, чем ограниченная диссекция (которую выполняют в большинстве клиник), но именно она обеспечивает установку сетчатого протеза большого размера и радикальность операции. Грыжевой мешок выделяется и вправляется.
• Устанавливается самофиксирующийся сетчатый имплант ProGrip (Medtronic), который перекрывает все слабые зоны: внутреннее паховое кольцо, треугольник Гессельбаха, бедренное кольцо. Имплант ProGrip не требует дополнительной фиксации скобами или швами, что устраняет риск хронических паховых болей. На сегодня это один из лучших сетчатых протезов в мире.
• Брюшина ушивается поверх сетки без использования скоб и металлических устройств - они также могут вызывать хроническую боль в паху.

Что даёт TAPP по сравнению с открытой операцией:

При двусторонних грыжах преимущество TAPP очевидно: обе стороны оперируются через одни и те же проколы, пациент переносит наркоз и реабилитацию один раз.

TAPP также хорошо подходит для рецидивных грыж (после ранее перенесённых открытых операций), потому что хирург работает в анатомической зоне, не затронутой предыдущим вмешательством.

Открытая герниопластика

Открытая операция по Лихтенштейну выполняется в 3% случаев - когда пациенту противопоказан общий наркоз. Через разрез 6-8 см в паховой области устанавливается сетчатый имплант. Операция проводится под спинальной анестезией.

Открытый доступ также используется при ущемлённых грыжах, когда необходима ревизия содержимого грыжевого мешка.

Наше отделение

97% плановых операций мы выполняем лапароскопически (TAPP). Врачами отделения выполнено более 700 таких операций. Частота рецидивов - менее 1%. Заведующий отделением доцент Топузов Рустем Эльдарович является лидером мнений по лапароскопической хирургии паховой грыжи. Регулярно проводит мастер-классы в различных городах России, обучает современной технике выполнения данной процедуры с большими эндопротезами, широкой прецизионной сепарацией предбрюшинного пространства, без использования металлических фиксирующих устройств.

Мы используем самофиксирующиеся импланты ProGrip (Medtronic) и выполняем широкую диссекцию паховой области - это обеспечивает установку протеза большого размера и радикальность операции. Отсутствие скоб и металлических фиксаторов устраняет риск хронических паховых болей.

Берёмся за сложные случаи: рецидивные грыжи, двусторонние, большие пахово-мошоночные - в том числе когда другие клиники не берутся за операцию. При двусторонних грыжах оперируем обе стороны за одно вмешательство через те же 3 прокола.

Большинство пациентов выписываются на 1-2-й день после операции.

Больница РАН - клиника при Российской академии наук. Наши хирурги совмещают клиническую практику с научной работой.

Как подготовиться к операции

Плановая лапароскопическая операция не требует сложной подготовки.

Обследование перед операцией:

• Общий и биохимический анализ крови, коагулограмма.
• Общий анализ мочи.
• ЭКГ, консультация терапевта (анестезиолога).
• Флюорография или рентген грудной клетки (если не выполнялась в течение года).
• УЗИ паховой области (при необходимости - для уточнения типа и размера грыжи).
• Анализы на инфекции (ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис).

За 3-5 дней до операции:

• Обсудите с врачом принимаемые лекарства. Антикоагулянты (варфарин, ксарелто и др.) необходимо временно отменить по согласованию с лечащим врачом.
• Специальная диета не требуется.

Накануне операции:

• Лёгкий ужин накануне вечером. С утра в день операции - не есть и не пить.
• Побрить паховую область (обе стороны, если операция двусторонняя).

Все детали подготовки мы разберём на консультации. Вы получите памятку с конкретными рекомендациями.

Восстановление после операции

После лапароскопической операции (TAPP):

• Стационар: 1-2 дня. Большинство пациентов выписываются на следующий день.
• Ходьба: в день операции, через несколько часов после наркоза.
• Болевой синдром: умеренный, обычно достаточно таблетированных обезболивающих в первые 2-3 дня.
• Возвращение к обычной активности: через 7-10 дней.
• Возвращение к работе: через 7-14 дней (при нефизическом труде раньше).
• Физические нагрузки: ограничение подъёма тяжестей (более 5 кг) на 3-4 недели. Спортзал - через 4-6 недель.

После открытой операции:

• Стационар: 2-4 дня.
• Болевой синдром: более выражен, особенно при движении в первую неделю.
• Возвращение к работе: через 2-4 недели.
• Физические нагрузки: ограничение на 6-8 недель.

Общие рекомендации:

• Первые 2-3 дня после выписки - щадящий режим, без резких движений.
• Не поднимайте тяжести сверх рекомендованного веса.
• Ходите пешком с первого дня - это ускоряет восстановление и снижает риск тромбозов.
• Принимайте назначенные препараты.
• Швы (или наклейки на проколах) снимаются через 7-10 дней.
• Контрольный осмотр хирурга - через 7-14 дней после операции.
• При появлении температуры выше 38°, сильного отёка или покраснения в области операции - свяжитесь с врачом.